IgeraCorredories per a Assegurances de Salut Privada
Cuadre mèdic, taules de copagament, barems de reemborsament i carències: les mateixes preguntes de cada client, cada dia. IgeraCorredories indexa les condicions exactes de cada pòlissa de salut i respon citant la clàusula concreta, per a autònoms i per a col·lectius d'empresa.
6-10 mesos
de carència habitual per a proves i part, revisada per pòlissa
80-100%
del barem de reemborsament segons modalitat contractada
24/7
disponibilitat per a consultes de cuadre mèdic i copagaments
48h
per indexar totes les pòlisses de salut de la teva cartera
El repte de gestionar assegurances de salut privada en una corredoria
Una pòlissa de salut privada és probablement el producte que genera més trucades i correus recurrents en tota la cartera d'una corredoria. No és una assegurança que es contracta i s'oblida: l'assegurat la consulta cada vegada que necessita un metge, i cada consulta implica preguntes diferents segons la modalitat contractada —amb copagament o sense, cuadre tancat o lliure elecció, individual o col·lectiva d'empresa.
El corredor que gestiona salut privada s'enfronta a un problema concret: cada asseguradora (Adeslas, Sanitas, DKV, Asisa, Mapfre Salud, entre altres) té les seves pròpies taules de copagament, els seus propis barems de reemborsament i els seus propis terminis de carència, i aquestes condicions canvien d'una pòlissa a una altra dins de la mateixa asseguradora segons el pla contractat. Respondre "quant em costa anar al traumatòleg" o "què cobreix la meva pòlissa si vaig a un metge fora del cuadre" exigeix consultar les condicions particulars de cada client, no una resposta genèrica.
IgeraCorredories resol aquest problema indexant la documentació real de cada pòlissa de salut de la cartera —condicions generals, condicions particulars, taula de copagaments, barem de reemborsament— i responent les consultes de client o de gestor citant la clàusula exacta, sense que l'equip de la corredoria hagi de buscar-la manualment cada vegada.
Com funciona IgeraCorredories per a salut privada
Puja la documentació de cada pòlissa
Condicions generals i particulars, taula de copagaments i barem de reemborsament de cada producte de salut de la teva cartera (Adeslas, Sanitas, DKV, Asisa i altres asseguradores).
IgeraCorredories indexa clàusula per clàusula
El sistema estructura carències, exclusions, cuadre mèdic, copagaments per especialitat i procediment de reemborsament, mantenint la referència exacta a l'article o annex de la pòlissa.
El client o el gestor pregunta en llenguatge natural
"Quant em costa una ressonància fora del cuadre mèdic?" o "quant de temps de carència em queda per al part?" reben resposta amb la xifra i la clàusula concreta, en segons.
El corredor gestiona la incidència amb el context complet
Quan cal tramitar un reemborsament denegat o una autorització prèvia, IgeraCorredories aporta la clàusula invocada i el formulari corresponent, agilitzant la resposta a l'asseguradora.
Casos d'ús reals en salut privada
Autònom que dubta entre copagament i lliure elecció
Un dissenyador gràfic autònom de 34 anys, sense patologies prèvies, pregunta si li surt més a compte una pòlissa amb copagament de 15 € per consulta o una sense copagament amb prima 22 € més cara al mes. IgeraCorredories calcula amb les dades de la seva pòlissa concreta que, amb un ús mitjà de 3-4 visites d'especialista a l'any, el copagament li surt més econòmic, i li mostra la taula exacta de copagaments per tipus d'acte de la seva pòlissa.
Empresa que vol donar d'alta una assegurança col·lectiva per a 12 treballadors
Una gestoria administrativa de 12 treballadors vol oferir salut privada com a benefici social. El gestor de la corredoria consulta a IgeraCorredories quins requisits mínims de col·lectiu exigeix cada asseguradora i quina documentació de salut cal aportar per cada treballador. El sistema respon amb les condicions particulars de subscripció col·lectiva vigents a cada producte de la cartera, evitant errors en l'alta.
Reclamació de reemborsament denegada per preexistència
Un client presenta la factura d'una intervenció de genoll i l'asseguradora la denega al·legant preexistència no declarada. El corredor consulta IgeraCorredories per revisar la declaració de salut original i la clàusula d'exclusió invocada. El sistema localitza que la lesió declarada a l'alta era diferent de la intervinguda, aportant la base documental per recórrer la denegació davant el servei d'atenció al client de l'asseguradora.
Client embarassada que pregunta per la cobertura d'obstetrícia
Una clienta que ha contractat la pòlissa fa 7 mesos pregunta si el part quedarà cobert. IgeraCorredories consulta el termini de carència d'obstetrícia de la seva pòlissa concreta (per exemple, 8 mesos) i li indica la data exacta a partir de la qual queda coberta, evitant una sorpresa desagradable en el moment del part.
Documents que IgeraCorredories indexa per a salut privada
| Document | Consultes habituals | Ús pel corredor |
|---|---|---|
| Condicions generals | Exclusions, carències, procediments d'urgència | Resolució de dubtes generals de cobertura |
| Condicions particulars | Capital contractat, modalitat, prima, col·lectiu vs. individual | Resposta personalitzada per client concret |
| Taula de copagaments | Preu per consulta, prova diagnòstica, hospitalització | Càlcul de cost real per acte mèdic |
| Barem de reemborsament | Percentatge i límit per acte fora de cuadre mèdic | Tramitació de reemborsaments |
| Cuadre mèdic actualitzat | Metges i centres disponibles per zona i especialitat | Orientació al client sobre professionals concertats |
| Formulari de reclamació | Termini, documentació requerida per reemborsament | Preparació de l'expedient de reclamació |
Compliment normatiu i seguretat de dades
IgeraCorredories està dissenyat per donar suport al deure d'assessorament que estableix la Ley 26/2006 de mediación de seguros y reaseguros privados sobre els corredors d'assegurances, i que la Directiva de Distribución de Seguros (IDD, UE 2016/97), transposada a l'ordenament espanyol mitjançant el Reial decret llei 3/2020, reforça amb l'obligació d'analitzar objectivament el mercat i documentar la recomanació personalitzada al client abans de la contractació.
En assegurances de salut, això té una importància especial: les exclusions per malaltia preexistent i els terminis de carència són la font més habitual de reclamacions i de conflictes amb l'assegurat. IgeraCorredories no substitueix el criteri professional del corredor, però aporta la citació exacta de la clàusula rellevant en cada resposta, ajudant a documentar que el client ha estat informat correctament.
Pel que fa a dades personals, les pòlisses de salut inclouen dades especialment protegides (categoria especial segons el RGPD, article 9), incloent-hi dades de salut de l'assegurat. Totes les dades es processen xifrades en servidors ubicats a la Unió Europea, amb accés restringit exclusivament al personal autoritzat de la corredoria i política de retenció ajustada a la vigència de la pòlissa i als terminis legals de conservació de documentació mercantil i fiscal. La supervisió del sector correspon a la DGSFP (Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones).
Preguntes freqüents — Salut Privada
Quina diferència hi ha entre una pòlissa de salut amb copagament i una sense copagament?
En una pòlissa amb copagament, l'assegurat paga una quantitat fixa per acte mèdic (per exemple, 15 € per consulta d'especialista o 6 € per prova diagnòstica), a canvi d'una prima mensual més baixa. En una pòlissa sense copagament, la prima és més alta però l'assegurat no paga res addicional en utilitzar el cuadre mèdic concertat. El corredor ha d'explicar aquesta diferència amb xifres concretes segons el perfil del client: un client que visita l'especialista poques vegades a l'any sol sortir-hi guanyant amb copagament, mentre que un client amb patologia crònica que requereix seguiment freqüent normalment surt més barat sense copagament. IgeraCorredories indexa les taules de copagament exactes de cada pòlissa i respon amb la xifra concreta per a cada tipus d'acte.
Com funciona el reemborsament quan l'assegurat va a un metge fora del cuadre mèdic?
Depèn de la modalitat contractada. Les pòlisses de "reemborsament total" o "lliure elecció" permeten anar a qualsevol professional i recuperar un percentatge de la factura (habitualment entre el 80% i el 100% segons barems propis de l'asseguradora, no segons la factura completa si aquesta supera el barem). Les pòlisses estàndard de cuadre mèdic tancat no preveuen reemborsament, tret d'urgència vital fora de la zona de cobertura. El client ha de presentar la factura original, l'informe mèdic i el formulari de reemborsament de l'asseguradora dins del termini establert (normalment 90 dies des de l'acte). IgeraCorredories explica quin barem aplica la pòlissa concreta i quin document cal aportar en cada cas.
Què cobreix i què exclou una pòlissa de salut privada durant el període de carència?
Les pòlisses de salut privada apliquen períodes de carència des de l'alta: normalment 6 mesos per a la majoria de proves i intervencions, i fins a 8-10 mesos per a part i obstetrícia. Durant la carència, l'assegurat pot utilitzar consultes generals i urgències, però no proves diagnòstiques d'alta complexitat ni intervencions programades. Les malalties preexistents declarades a la sol·licitud queden habitualment excloses de manera permanent, no només durant la carència. IgeraCorredories consulta la clausula de carències exacta de cada pòlissa i evita que el client es trobi amb una denegació de cobertura per desconeixement del termini.
Com es tramita un canvi de metge o especialista dins el cuadre mèdic?
El procediment estàndard consisteix a sol·licitar cita directament amb el nou professional del cuadre mèdic mitjançant el número de pòlissa, sense necessitat d'autorització prèvia de l'asseguradora per a consultes d'especialista bàsiques. Algunes proves d'alta tecnologia (ressonàncies, TAC, cirurgia programada) sí requereixen autorització prèvia mitjançant un volant que ha d'emetre el metge de capçalera o l'especialista, tramitat després per l'asseguradora en un termini de 24-72 hores. IgeraCorredories orienta el client sobre quines proves necessiten aquesta autorització prèvia segons la pòlissa contractada, evitant desplaçaments en va.
Quines particularitats té una pòlissa de salut per a autònoms respecte a una pòlissa col·lectiva d'empresa?
Una pòlissa individual per a autònoms es contracta i es paga directament pel professional, amb preu ajustat al seu perfil de risc individual (edat, estat de salut, declaració de salut). Una pòlissa col·lectiva d'empresa es contracta per l'empresari per a un col·lectiu mínim de treballadors (habitualment a partir de 5-10 assegurats), amb condicions de subscripció més flexibles —sovint sense qüestionari de salut individual detallat— i primes generalment més competitives per l'efecte de mutualització del risc. El corredor ha d'explicar a l'autònom quines opcions té si contracta a través d'una associació professional que agrupi diversos autònoms sota condicions de col·lectiu. IgeraCorredories diferencia la documentació i condicions de cada modalitat en la seva resposta.
Com afecta la Ley 26/2006 al deure d'informació del corredor en assegurances de salut?
La Llei 26/2006 de mediació de assegurances i reassegurances privades, juntament amb la transposició de la Directiva IDD (UE 2016/97) mitjançant el Reial decret llei 3/2020, obliga el corredor a realitzar una anàlisi objectiva de mercat i a lliurar al client un document de recomanació personalitzada abans de la contractació, explicant per què la pòlissa recomanada s'ajusta a les seves necessitats concretes (existència de patologies prèvies, freqüència d'ús esperada, pressupost). En pòlisses de salut això és especialment rellevant perquè les exclusions per preexistències poden generar reclamacions greus si el client no ha estat informat correctament abans de signar. IgeraCorredories ajuda a documentar aquest procés d'assessorament conforme a la normativa.
Què ha de fer el corredor quan una reclamació de reemborsament és denegada per l'asseguradora?
El corredor ha de revisar primer la causa de denegació contra les condicions particulars i generals de la pòlissa (exclusió per preexistència, carència no complerta, prova no coberta pel barem, documentació incompleta). Si la denegació és incorrecta, pot presentar una reclamació formal davant el servei d'atenció al client de l'asseguradora, i si no es resol en termini, escalar-la a la DGSFP (Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones) com a organisme supervisor. IgeraCorredories localitza la clàusula exacta invocada per l'asseguradora i ajuda el corredor a preparar la resposta amb la citació precisa del contracte.
Gestiones pòlisses de salut privada a la teva corredoria?
IgeraCorredories s'implementa en 48 hores. Copagaments, carències i barems de reemborsament de cada pòlissa, disponibles per citar en segons, per a autònoms i per a col·lectius d'empresa.
Sol·licitar demo per a la meva cartera de salut →