¿Cómo se investiga un accidente de trabajo con el Método del Árbol de Causas? Según el artículo 16.3 de la LPRL y la NTP 274 del INSST, la investigación debe iniciarse en las primeras 24-48 horas y desarrollarse en 3 pasos sucesivos: 1) Recogida de hechos objetivos (testimonios directos, inspección ocular del lugar y análisis de equipos, descartando opiniones o juicios de valor); 2) Construcción lógica del árbol hacia atrás desde la lesión final, respondiendo a la pregunta: "¿Qué fue necesario para que ocurriera este hecho antecedente?" (identificando conjunciones, disyunciones y cadenas lineales); y 3) Determinación de causas básicas organizativas para implementar medidas correctivas que eliminen la causa raíz y eviten su repetición.
1. Principios Inquebrantables de la Recogida de Información
El éxito de una investigación de accidentes radica en la pureza de los datos recolectados. El técnico de PRL debe seguir estrictamente estas cuatro reglas de oro:
- Recoger sólo hechos objetivos: Un hecho es algo comprobable y verificable (ejemplo: "el suelo presentaba aceite derramado"). No se admiten interpretaciones (ejemplo incorrecto: "el operario fue descuidado").
- Inmediatez: Recabar testimonios in situ antes de que las versiones se contaminen o se modifique el escenario del siniestro.
- Entrevistar individualmente y sin confrontación: Entrevistar al accidentado, a los testigos presenciales y a los mandos en un clima de confianza, recordando que la investigación busca prevenir, no sancionar.
- Analizar las condiciones técnicas y organizativas: Revisar órdenes de trabajo, formación recibida, procedimiento LOTO y registros de mantenimiento de la máquina afectada.
2. Construcción Lógica del Árbol de Causas
A partir del hecho final (la lesión o daño material), se remonta hacia atrás en el tiempo formulando para cada hecho identificado la pregunta sistemática:
"¿Qué hecho antecedente X fue directamente necesario para que se produjera el hecho Y?" y "¿Fue suficiente por sí solo o se requirieron otros hechos concurrentes?"
Se identifican tres relaciones lógicas entre hechos:
- Cadena lineal: El hecho X genera directamente el hecho Y (X → Y).
- Conjunción: Para que ocurra Y se requiere que coincidan simultáneamente los hechos X1 y X2 (ejemplo: derrame de refrigerante + calzado sin suela antideslizante → caída).
- Disyunción: Un único hecho X provoca dos o más consecuencias distintas Y1 e Y2.